Formulir Pendaftaran

Konfirmasi Pendaftaran Dapat Menghubungi : 

• - Telp./Fax : (021) 2606 4669
• - Konfirmasi : 085211190090 & 085888784978
• - E-mail  : puspemka@gmail.com

• Untuk Surat : Kontak Kami,SMS/WA : Materi, Jadwal & Lokasi Serta Alamat     e-mail Kami Akan Kirimi Surat Undangan Bimtek 

 Kirimi Data Peserta Ke Alamat Email Kami

EmailMeForm

PENDAFTARAN ONLINE PESERTA

Registration Form

• 1.Nama Peserta Lengkap *
• 2.Nama Peserta Lengkap
• 3.Nama Peserta Lengkap
• Telp / HP (wajib diisi) *
• Instansi *

  Nama Institusi
  Prov/Kota/Kab/Kec/Kel/Desa
• Email Peserta *
• Judul Materi yang dipilih
  (Copy Judul dari Website) *
• Waktu dan Tempat
  contoh:
  (3 - 4 Okt 2015 di Batam) *
• Dengan Biaya Kontribusi *
  3.500.000,- ( Tanpa Menginap )

  4.500.000,- ( Menginap 3 Malam )
• Image Verification
  

  Please enter the text from the image:

  [Refresh Image] [What's This?]

Powered byEMF HTML Contact Form

Report Abuse